RIIHIMÄEN SEUDUN TERVEYSKESKUKSEN KY HOITOTARVIKEJAKELUTILAUS
* merkityt tiedot ovat lomakkeella pakollisia

TILAAJAN YHTEYSTIEDOT

Etunimi *
Sukunimi *
Syntymäaika pp.kk.vvvv *
Puhelinnumero *

DIABETESHOITOTARVIKKEET

Käytössänne olevan verensokerimittarin nimi:
Verensokeriliuskan nimi:
Arvioimanne 3 kk:n tarve:
Insuliinikynän neula:
4 mm 6 mm 8 mm
Arvioimanne 3 kk:n tarve:
Lansetit:
Vitrex soft
Muu, mikä?
Insuliinipumpputarvikkeet:
Muut diabetestarvikkeet:

AVANNEHOITOTARVIKKEET:
KATETROINTITARVIKKEET:
INKONTINENSSITUOTTEET:
MUUT HOITOTARVIKKEET:

Haen hoitotarvikkeet: *
Hausjärven jakelupisteestä
Lopen jakelupisteestä
Riihimäen jakelupisteestä


Kiitos tilauksesta! Ilmoitamme tuotteiden saapumisesta puhelimitse.

Tilaus on noudettavissa hoitotarvikejakelusta jakelun aukioloaikoina.

Tarvikkeita voi tilata myös puhelimitse 019-758 5632.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lomakkeen lähettämisohjeet:

Täytetty lomake tulee LÄHETÄ- painikkeesta esikatselutilaan.
Esikatselutilassa oleva lomake ei ole vielä lähetetty.
Paina lopuksi OK-painiketta, jolloin lomake lähtee vastaanottajalle.

Lähetyksen jälkeen saat itsellesi kuittisivun, joka on varmistus siitä, että lomake on lähetetty onnistuneesti. Voit tulostaa kuittisivun itsellesi varmistuksena lähetyksestä.

Jos lomake palautuu lähetyksen jälkeen takaisin, lomakkeen pakollisissa täyttökohdissa on virheitä tai puutteita.
Virheelliset kentät on korostettu punaisella tekstillä.